参加同意書  
ワークショップ参加にあたり、保護者として以下の事を了承し参加を申し込みます。
1．治療中の傷病や参加に心配な持病がある場合は参加を取り止めます。
2．キャンプ中に万が一、不測の事態により、傷病、紛失、その他の事故が起きた場合、主催者側に一切の責任を問いません。
3.制作の記録や感想文をパンフレット、ホームページに使用することに同意します。
2011年　　　月　　　日
参加者氏名/（フリガナ） 男
・
女		 保護者氏名/（フリガナ） 印
住所 /〒
電話/ FAX/
e-mail/ 生年月日/　　　　年　　　月　　　日生
年齢/　　　　歳 学年/　　　　　年生
緊急連絡先の電話番号/
健康調査票
身長（　　　　　ｃｍ）　体重（　　　　ｋｇ）　血液型（Ｒｈ　　　　　型）
アレルギー（　　　　　　　）　　夜尿症（有・無）
これまでに、かかった事のある主な病気（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
交通方法
往路　高速バス　電車・マイカー
復路　高速バス　電車・マイカー　(○を付けて下さい）

参加日程　(○を付けて下さい）　7/28〜31　　8/4〜7　　8/18〜21　　8/25〜28

※郵送でお申し込みの場合、このページをプリントアウトし、必要事項をご記入の上、郵送先までお送り下さい。
※E-MAILでお申し込みの場合は、全文をコピーしてE-MAILの本文に貼付け、必要事項をご記入の上、お問い合わせ先のE-mailアドレスへご送信下さい。